Dávkování B12 pro dosažení optimálního poměru cena/vstřebatelnost

Zdroj: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2532799/

Autor: Ralph Carmel, The American Society of Hematology

Úprava: odkazy odstraněny

Poznámka: Ten článek je skvělý! Níže jsou uvedeny výpisky z článku.

(Podrobnosti o terapii kobalaminem)

Desenzibilizace, antihistaminika a steroidy byly vyzkoušeny s úspěchem. Depotní injekce, zejména s hydroxokobalaminem, někdy indukují komplexy autoprotilátek s transkobalaminem II a vysokými hladinami kobalaminu, ale nemají zjevné klinické důsledky. Není známo, zda skryté nežádoucí účinky číhají v eskalaci často zbytečného užívání kobalaminu, zejména při denních dávkách 1 000 μg.

(Počáteční terapeutické odpovědi) 

Hladiny kobalaminu a holo-transkobalaminu II jsou neinformativní, protože stoupají s přílivem kobalaminu bez ohledu na terapeutickou účinnost, rozsah se mění pouze s načasováním ve vztahu k injekci.

Neurologické zlepšení začíná také během prvního týdne a je obvykle úplné za 6 týdnů až 3 měsíce. Jeho průběh není tak předvídatelný jako hematologická odpověď, ale většina studií ukazuje malou výhodu intenzivnější léčby kobalaminem. Obnova může být někdy pomalá, ale postup vždy vyžaduje diagnostické přehodnocení. Pacientům se zpožděným zlepšením by měla být nabídnuta rehabilitační léčba, zejména při poruchách chůze, moči nebo střev. Reziduální postižení, u kterého se odhaduje, že postihuje 6% neurologických pacientů, je nejobávanějším výsledkem deficitu kobalaminu a je pravděpodobné, že bude přetrvávat, pokud bude přítomno i po 6 až 12 měsících léčby. Ireverzibilita bývá spojována s více než 6 měsíci terapeutického zpoždění, ale její variabilita je nevysvětlitelná. Největší pozornost se zaměřila na vysoký stav folátů kvůli možné asociaci nepříznivých neurologických výsledků s terapií foláty, ale neobjevily se žádné konzistentní nálezy.

(Podrobnosti o terapii kobalaminem)

Čísla kobalaminu, která jsou užitečná pro porozumění fyziologii, vyčerpání a terapii kobalaminu u dospělých.

Hypotéza: Při dávkování B12 kyankobalamin 2x 500 μg denně doplňkem 107 tablet za cenu 120 Kč, dosáhneme předpokládané vstřebatelnosti až 19,4 μg za den (135,8 μg za týden), za předpokladu, že uděláme mezi dávkami 12 hodinový rozestup. 

Cenově takové dávkování vychází na 15,7 Kč za týden. Je to levnější než injekce za 60 Kč, kterou je třeba podávat každý týden.

U injekce to vychází sice na efektivnější, ale cenově dražší postup...

Pokračuji citací z článku:

Klinické hodnocení absorpce.

Na základě výše uvedeného klinické příznaky nedostatku naznačují malabsorpci založenou na IF, dokud se neprokáže opak. Rozhodnutí o řízení však musí být prozatímní, dokud nebude identifikována porucha (která často není PA) a její prognóza (Tabulka 3). Téměř 50 let začalo diagnostické hledání Schillingovým testem, který nejen identifikoval abnormální absorpci související s IF, ale také rozlišoval mezi žaludečními a střevními defekty. Samotná základní onemocnění (např. PA) jsou často asymptomatická a nelze je zjistit jinak. ¹ Abnormální výsledek Schillingova testu také pomáhá vybrat optimální finální test (např. Intestinální biopsie).

DALŠÍ ZAJÍMAVOSTI Z ČLÁNKU

Prevence relapsu nedostatku kobalaminu: udržovací léčba

Režimy údržby.

I když dávám přednost injekci u pacientů s malabsorpcí založenou na vnitřním faktoru (IF), cesta a harmonogram jsou méně důležité než závazek pečlivě sledovat. Bez ohledu na to, zda jsou podávány parenterálně nebo orálně, jsou potřebné dávky 1 000 μg, aby se zajistily velké rozdíly v difúzi a retenci u pacientů. Variace nelze předvídat, ale mají tendenci zůstat konzistentní. Někteří pacienti popisují pocit únavy před uplynutím měsíce; jeho připisování „rychlému čištění“ kobalaminu vyžaduje další studium. Intervaly injekcí mohou být titrovány nebo mohou být použity perorální dávky jako můstek. Obvykle poskytuji 8 až 10 injekcí během prvních 2 až 3 měsíců, než zvážím měsíční injekce. To zvyšuje replikaci a pomáhá oddálit relaps, pokud by pacient přerušil léčbu, jak to dělají mnozí. Injekcí hydroxokobalaminu lze u cyanokobalaminu aplikovat v dvojnásobném intervalu. 

Rozsáhlá dlouhodobá pozorování Berlin et al dokumentovala nespecifickou, vnitřní faktor IF nesouvisející difúzi 1,2% (průměr, se širokými variacemi) jakékoli perorální dávky. Orální dávky tedy dodávají mnohem méně kobalaminu na dávku, jakmile je u normálních osob překročena kapacita vnitřního faktoru IF (1–2 μg) nebo chybí PA (tabulka 1). Vzhledem k širokým individuálním odchylkám je třeba denně užít 1000 μg, pokud existuje malabsorpce. Perorální kobalamin se také po jídle vstřebává méně účinně než nalačno (1,8–7,5 vs. 2,8–13,4 μg při dávce 500 μg). Malé dávky (5–10 μg) se považují za účinné u pacientů s nedostatkem kobalaminu s normálními výsledky Schillingova testu. Odezva se stala pochybná poté, co u některých pacientů s kobalaminem vázaným na potravu FBCM byly pozorovány tlumené odpovědi na perorální dávky nižší než 50 μg. Pozdější studie uváděly tlumené metabolické odpovědi u mnoha starších osob se subklinickým nedostatkem, dokud dávky nedosáhly 500 μg nebo více; absorpční stav těchto subjektů však nebyl stanoven a pilulky byly užívány s jídlem alespoň v jedné studii.

Parenterální vs. perorální udržovací léčba u pacientů s malabsorpcí.

Zájem o orální terapii, který se osvědčil u perniciózní anémie (PA) v 50. a 60. letech 20. století, ožil a 1000 μg pilulky jsou nyní snadno dostupné a levné. Navzdory výhodám v jednoduchosti, nákladech a pohodlí by lékaři uvažující o perorální terapii měli rozpoznat její omezení, včetně možných nevýhod dávkování s jídlem. Lékaři musí rovněž přijmout odpovědnost za odpovídající monitorování. Je nepravděpodobné, že by motivace a soulad subjektů výzkumu odpovídaly v běžném každodenním životě. K relapsu navíc dochází po ukončení léčby o několik měsíců dříve než po perorálním podání. Nakonec dokonce navrhovatelé uvádějí, že mnoho pacientů dává přednost injekcím jednou denně před tabletami denně nebo je jim to jedno.

Mnoho pacientů (nebo jejich důvěryhodných příbuzných) se může naučit, aby si podávali injekce sami, což snižuje náklady téměř na cenu orální terapie. S jehlou o tloušťce 23 nebo tenčí a vyhýbání se hlubokému vstřikování si jen málo pacientů stěžuje na bolest. Nabízím, ale nepodporuji možnost orální udržovací terapie. Sublingvální nebo nazální cesty nelze doporučit, protože jsou drahé a nedostatečně prostudované.

Monitorování a relaps.

Někteří pacienti vysazují kobalamin, jakmile se cítí lépe, často proto, že nepochopili podstatu svého onemocnění, ale někdy je to lékař, který nedokáže přemýšlet nad první dávku. Relaps u pacientů s malabsorpcí související s vnitřním faktorem IF nastává během 1 až 2 let. MMA nebo homocystein jsou lepším monitorovacím nástrojem než sérový kobalamin a poskytují včasné varování před relapsem, jsou-li měřeny každý rok.

Řízení procesu základního onemocnění

PA má problémy spojené s kobalaminem. Nejzávažnější je vyšší riziko rakoviny žaludku a karcinoidů. Jakmile je diagnóza perniciózní anémie (PA) potvrzena, doporučuji endoskopii k detekci časných, léčitelných lézí. Pokud jsou výsledky negativní, rutinní reendoskopie se nejeví jako užitečná, ačkoli by mohla být nabídnuta mladým pacientům. Každý pacient s PA také potřebuje periodický screening na onemocnění štítné žlázy a nedostatek železa kvůli své vysoké frekvenci. Nedostatek železa obvykle vyplývá z atrofické gastritidy, ale často lze najít další vysvětlení.

Léčba ileálních onemocnění je diktována konkrétním subjektem, který je často léčitelný. Bakteriální nadměrný růst střev reaguje na antibiotika, ale může se opakovat, pokud je jeho základní anatomická porucha nebo porucha pohyblivosti nevratná. Pankreatická nedostatečnost může způsobit abnormální výsledek Schillingova testu, ale je příliš zdůrazněna jako příčina deficitu kobalaminu. Vzácnost deficitu kobalaminu při pankreatické nedostatečnosti a některé další známé příčiny malabsorpce kobalaminu, jako jsou léky, je pravděpodobně vysvětlena potřebou nepřetržité, několik let trvající malabsorpce.

Částečná gastrektomie je někdy spojena se ztrátou vnitřního faktoru IF a klinickým nedostatkem, ale produkuje kobalamin vázaný na potravu (FBCM) častěji. Bariatrická chirurgie způsobuje FBCM, stejně jako atrofická gastritida se zachovaným IF; výsledný nedostatek kobalaminu je často subklinický, ale může být nutná profylaxe. Příležitostně lze FBCM zvrátit antibiotiky, což se zdá být při gastritidě spojené s Helicobacter pylori . Sdružení H pylori s FBCM je nevysvětlitelné, a mnoho infikovaných osob mají normální absorpci. Zprávy o úpravě deficitu kobalaminu u pacientů infikovaných H pylori, kterým byla podána antibiotika, vyžadují lepší zdůvodnění, stejně jako přičtení FBCM bakteriální kontaminaci horního tenkého střeva.