Suplementace vitaminu D v těhotenství

zdroj: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4171878/

(Národní centrum pro biotechnologické informace)

autoři: Ambrish Mithal a Sanjay Kalra

Překlad: Google Translator

Datum: 2014 září-říjen

Porodnická endokrinologie je obor charakterizovaný příležitostmi, výzvami a opatrností. Příležitost, protože prenatální období představuje okno, během něhož může endokrinní a metabolická manipulace ovlivnit nejen zdraví matky a plodu, ale také dlouhodobé výsledky u potomků. Je také nutná opatrnost, protože stejná terapie může vést k nežádoucím nepříznivým účinkům na nevinný plod a mít (dosud neznámé) dlouhodobé komplikace. Výzvy v porodnické endokrinologii jsou také jedinečné, protože etické a praktické problémy znesnadňují provádění randomizovaných placebem kontrolovaných studií v mnoha situacích. Rychle rostoucí výskyt endokrinní dysfunkce v porodnictví a důležitost těchto stavů pro veřejné zdraví proto vyžadují větší pozornost a debatu.

Problémy týkající se porodnické tyroidologie a gestačního diabetes mellitus byly diskutovány na stránkách IJEM dříve. Úvod se zaměřuje na další kontroverzní oblast porodnického metabolismu: vitamin D a těhotenství.

Nedostatek vitamínu D během těhotenství

Deficit a nedostatek vitaminu D jsou běžné po celém světě. Velké epidemiologické studie odhalují vysokou prevalenci vitaminu D u žen, včetně předporodních a kojících matek.

Požadavky na vitamin D jsou pravděpodobně vyšší v těhotenství, o čemž svědčí fyziologicky vyšší hladiny 1,25-dehydroxy vitaminu D pozorované ve druhém a třetím trimestru. Zatímco hladiny 1,25 (OH) ₂ D přímo nekorelují s 25 koncentracemi hydroxy vitaminu D, fyziologický vzestup aktivního metabolitu, zvýšená intestinální absorpce vápníku a zvýšená fetální potřeba vápníku (250 mg / den ve třetím trimestru) ) všichni poukazují na význam biologie vitaminu D v těhotenství.

Muskuloskeletální projevy nedostatku vitaminu D jsou dobře známy: křivice a osteomalace jsou s tímto stavem spojeny již téměř sto let. Nesčetné metabolické, neskeletální asociace s nedostatkem vitaminu D se nyní také objasňují. Různí autoři uvádějí souvislosti mezi nízkou hladinou vitaminu D a různými prvky metabolického syndromu. Jiní ještě popisují imunomodulační, anabolický, protiinfekční a protinádorový potenciál vitaminu D.

Sekundární hyperparatyreóza a osteomalacie u matky, hypokalcemie a tetanie u novorozenců, opožděná osifikace lebečního vrcholu, zvětšená velikost lebeční, fontanely a poškozená osifikace fetálních kostí byla popsána různými autory a podrobně přezkoumána ostatními (pozn. překladu: tj. defekty či nemoci způsobené nedostatkem vitamínu D).

Vztah mezi nízkým obsahem vitaminu D a nepříznivými výsledky matek, jako je hypertenze vyvolaná těhotenstvím, vysoký krevní tlak u diabetického těhotenství, gestační diabetes mellitus,  opakovaná ztráta těhotenství, předčasný porod, primární císařský řez a poporodní deprese jsou dokumentovány v posledních letech.

Shromáždily se také důkazy týkající se dopadu hladin vitaminu D u matky na dlouhodobé zdraví potomků  Údaje týkající se účinků vitaminu D u matky na kosterní integritu v dětství jsou protichůdné. Jedna studie, která hodnotila kostní hmotu ve věku 9 let, zjistila pozitivní korelaci s vysokým obsahem mateřského vitaminu D, zatímco jiná analýza stejné podélné studie nemohla detekovat žádnou relevantní souvislost. Vnořené případové kontrolní studie ukázaly vysoké riziko diabetu 1. typu u potomků žen s nízkou hladinou vitaminu D během těhotenství, ačkoli nebylo prokázáno, že by příjem vitaminu D z potravy nebo doplňků zvyšoval toto riziko u populace kohorty založené na populaci s genetickým rizikem typu 1 diabetes. Jiní autoři popsali souvislost nedostatku vitaminu D u matky s astmatem a zhoršenou funkcí plic u potomků.

Doplňování vitamínu D

K dispozici jsou randomizované kontrolované studie, které podporují potřebu a výhody doplňování vitaminu D v těhotenství. Zatímco starší studie byly relativně menší a byly omezeny na 3–4 měsíce, novější údaje dokazují bezpečnost a účinnost 4000 IU vitaminu D podávaného denně po dobu 6 měsíců těhotenství. Tato studie, kterou provedli Holles et al . ukazuje významný pokles komplikací těhotenství, včetně primárního císařského řezu, hypertenzních poruch těhotenství a komorbidit těhotenství. Nenašla však žádnou korelaci mezi mateřským vitaminem D a porodní hmotností. Současně nebyla u žádného subjektu dokumentována žádná nežádoucí příhoda způsobená vitaminem D. Studie provedená Hollesem a kol . je významná, z důvodu trvání studie (od 12 týdnů těhotenství), použité dávky (400, 2000 a 4000 IU denně), etické rozhodnutí mít kontrolní skupinu doplňovanou 400 IU / den velký vzorek subjektu , potřeba přijmout zkoumací nový lék od amerického Úřadu pro kontrolu potravin (US FDA) a léčiv a skutečnost, že jde o první studii, která se touto otázkou zabývala za téměř tři desetiletí. Podobné výsledky nalezli Dawodu et al ., kteří doplňovali vitamin D v dávkách 2000 a 4000 IU / den, od 12. do 16. týdne gestace, i předporodní arabské ženy z oblastí s nedostatkem vitaminu D. Výsledky obou studií tedy lze extrapolovat na jiné heliofobní země s nedostatkem vitaminu D, jako je Indie. Ještě další studie z Nového Zélandu prokázala bezpečnost a užitečnost doplňování 2000 IU / den vitaminu D od 27 týdnů a pokračování v doplňování 800 IU / den u kojenců do 6 měsíců věku.

Tyto studie nebyly zahrnuty do nejnovějšího (2012) přehledu Cochrane o doplňování vitaminu D u žen během těhotenství. To může být důvodem pro autory Cochrane k závěru, že existuje požadavek na „další přísné randomizované studie“ k hodnocení tohoto předmětu.

Cíle a strategie

I když panuje obecná shoda ohledně potřeby doplňování vitaminu D v těhotenství, existují nejasnosti ohledně optimálních cílových hladin a dávky potřebné k jejich dosažení.

Optimální hladina vitaminu D u dospělých, kteří nejsou těhotní, je definována jako hladina 25 (OH) D, která je potřebná k udržení hladiny parathormonu v séru a prevenci sekundární hyperparatyreózy. Podle této myšlenky by normální hladina v těhotenství měla být stejná jako u dospělých, kteří nejsou těhotní. Přidané rozměry zdraví plodu a pozdější zdraví potomků však problém komplikují. Údaje týkající se vlivu zvýšení hladiny vitaminu D na porodní hmotnost, zdraví novorozenců, pozdější zdraví a výsledky matek jsou vzácné.

Normální hladiny vitamínu D těhotenství

Existuje jen malá shoda ohledně toho, co představuje „normální“ hladinu 25 (OH) D v těhotenství. Doporučení Institute of Medicine (Institut medicíny, pozn. překl.) naznačují normální hladinu 20 ng / ml v těhotenství (pozor! Podle naších standardů normální hladina je 30ng/ml ale to je minimum, které s ohledem na epidemii COVID-19 rozhodně nedoporučuji! Ani 30 ng/ml není dost, vzhledem k nezbytnosti posílit imunitu, pozn. překl. Optimální hladina je aspoň 40-50ng/ml), zatímco Endokrinní společnost doporučuje 30 ng / ml nebo více. Nicméně využití matematických modelů Holles et al . naznačuje, že těhotné ženy by měly mít cirkulující vitamin D> 40 ng/ml, bez ohledu na to, jak je jich dosaženo. Citují údaje od Luxwoldy, která(který?) uvádí, že těhotné africké kmenové ženy dosahují hladin 60 ng/ml ve srovnání s jejich negravidními vrstevníky, kteří mají průměrné koncentrace vitaminu D 46 ng / ml. Minimální normální hladina 40 ng / ml v těhotenství, kterou Holles et al . navrhnul pro optimalizaci, zdraví vitaminu D má podporovat produkci 1,25 (OH) 2D překonáním „omezení substrátu“.

Vzhledem k nedostatku spolehlivých a konzistentních údajů o výsledcích s vyššími hladinami 25 (OH) D máme pocit, že v těhotenství by byla žádoucí minimální úroveň 20 ng / ml (v epidemii covid-19 nedostačující! Pozn. překl.). To stále ponechává prostor pro lepší výsledky s vyššími úrovněmi a čekají se na další data.

Jít do:

Doporučená denní dávka

Doporučený denní příjem vitaminu D se pohybuje od 400 do 600 IU (podle IOM), 400 IU (podle Národního ústavu pro zdraví a klinickou dokonalost, Spojené království), a od 1500 do 2000 IU (podle Endokrinní společnost), a 2 000 IU (kanadská společnost). Výsledky nedávno provedené randomizované kontrolované studie doplňování vitaminu D v těhotenství naznačují bezpečnou dávku 2 000–4 000 IU / den. Denní horní bezpečná hranice pro vitamin D byla stanovena na 4 000 IU podle IOM a 10 000 IU podle endokrinní společnosti. (Dávku 10 000 nedoporučuji konzumovat déle než týden a to jen v případě infekce. Větší nebo častější dávkování jen po vyhodnocení situace s lékařem, nejlépe s imunologem/imunoložkou, pozn. překl.)

Indický důkaz

Při diskusi o dávce vitaminu D v těhotenství si člověk nejvíce pamatuje extrémně nízkou hladinu vitaminu D pozorovanou u jihoasijských žen. Před třemi desetiletími Marya a kol . od společnosti Rohtak použili náhradní markery, jako je sérový vápník a tepelně labilní alkalická fosfatáza, k prokázání výhod 1 200 IU / den vitaminu D pro výsledky u plodu a matky. Nověji Kalra et al . popsal výsledky doplňování vitaminu D v dávkách tak nízkých, jako byla jedna dávka 1500 mcg (mikrogramu, pozn.) ve druhém trimestru, a dvě dávky 3000 mcg (každá ve druhém a třetím trimestru). Oba zlepšily antropometrii kojenců, zatímco vyšší dávka také zvýšila hladinu vitaminu D u matky. Sahu et al ., Ze stejného institutu uvádějí, že cholekalciferol v dávkách 120 000 U v pátém a sedmém gestačním měsíci byl účinný při zvyšování 25 OH D při porodu, i když hladiny na konci studie byly sotva v normálním rozmezí.

ZÁVĚR

Jak jsme již zmínili na začátku, porodnická endokrinologie je oborem, který se vyznačuje jak příležitostí, tak opatrností. S dostupnými důkazy týkajícími se doplňování vitaminu D a protichůdnými interpretacemi všeho, co bylo publikováno, je obtížné vydat pokyny založené na důkazech. Přínos doplňování vitaminu D v těhotenství je však potenciálně ještě větší než v negravidním stavu. Přesto pokračujeme v předepisování nižších dávek těhotným ženám než jejich netehotným vrstevníkům, snad kvůli neopodstatněnému strachu z vedlejších účinků.

Symptomatický nebo doložený nedostatek vitaminu D u těhotných žen by měl být léčen stejným způsobem jako u netěhotných jedinců. Pro léčbu v těhotenství se doporučují denní dávky 4000 jednotek / den. Užívání nižších dávek vitaminu D obsažených ve většině prenatálních přípravků vápníku (100–800 IU) nelze tolerovat u symptomatických pacientů nebo u pacientů se zdokumentovanými nízkými hladinami.

U zdravých asymptomatických předporodních žen lze ve druhém a třetím trimestru denně doplnit 1 000–2 000 IU, aniž by se obávala toxicity vitaminu D nebo teratogenity. Pro první trimestr s touto dávkou však nejsou k dispozici žádné údaje o bezpečnosti.

Alkalický fosfát v séru, náhradní marker nedostatku vitaminu D, nelze použít jako takový v těhotenství kvůli placentární sekreci tohoto enzymu. V každém trimestru lze měřit 25 hladin hydroxy vitaminu D, pokud jsou snadno dostupné. V běžné praxi však toto vyšetřování není nutné. V podmínkách omezených zdroji mohou být pacienti na terapii vitaminem D vyšetřováni na hyperkalcémii kontrolou obsahu krystalurie vápníku.

Stejně jako v jiných oborech porodnické endokrinologie existuje naléhavá potřeba většího výzkumu terapeutik vitaminu D v těhotenství. Zatímco čekáme na více spolehlivých údajů, měli bychom pokračovat v doplnění této živiny ve všech těhotných žen od 12 ^th týden těhotenství dále. U všech předporodních žen v jižní Asii lze doporučit denní dávky 1 000–2 000 IU, aniž by se stanovovaly hladiny 25 (OH) D v séru. Vyšší dávky lze použít u symptomatických předporodních žen a u žen se závažným nedostatkem. Nedávné studie naznačují, že vyšší dávky, které se používají u těhotných žen, nejsou bezpečné a účinné, a jakmile bude k dispozici více údajů, lze doporučit standardní týdenní režimy. V současné době však může být nejbezpečnější dodržovat 4000 IU / den jako standardní postup v Indii.